Operación de histerectomía vaginal

¿Qué es una histerectomía vaginal?

Llamamos histerectomía al acto quirúrgico de extirpar y extraer el útero y/o sus anejos de la cavidad pélvica de las mujeres que padezcan cierto tipo de enfermedades. Dentro de la cirugía de extirpación del útero encontramos varios tipos de clasificaciones, sobre todo si atendemos al tipo de operación y a la cantidad de tejido extirpado.

Dentro de los tipos de histerectomías atendiendo a la técnica quirúrgica encontramos 3 tipos distintos:

• Operación de histerectomía abdominal: en la cual se produce la extracción de la matriz mediante una incisión del abdomen alcanzando la cavidad abdominal, todo ello tras disecar una a una las capas de tejido que la envuelven.
• La operación de histerectomía laparoscópica: para poder llevarla a cabo se requiere de un tipo especializado de aparataje quirúrgico (un laparoscopio) que permite al equipo de cirujanos ginecólogos acceder a la cavidad abdominal y pelviana mediante 3 pequeñas incisiones en el abdomen y la introducción de finas tubuladuras mecánicas equipadas con una luz óptica que permiten a los cirujanos ver y maniobrar en la cavidad abdominal.
• La tercera técnica para la realización de la extirpación de útero es la operación de histerectomía vaginal: en este tipo de intervención se accede al interior de la cavidad pélvica a través de una pequeña incisión en la cúpula o porción superior de la vagina de manera que se pueda extirpar el cuerpo uterino y/o alguno de sus anejos a través de esta ventana quirúrgica. En ocasiones es posible que parte de la intervención por vía vaginal puede ser ayudada por vía laparoscópica, en ese caso la intervención quirúrgica se denominaría “Operación de histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL)”.

Si consideramos una clasificación de las intervenciones de la extirpación del útero según el porcentaje de órganos reproductores femeninos extirpados podemos encontrar:

• Histerectomía total, cuando el cirujano extirpa los dos componentes o partes del útero (cuerpo del útero y cuello del útero).
• Histerectomía subtotal, cuando solamente se extirpa el cuerpo del útero.
• La operación se considera histerectomía radical si, además del útero y de su cuello se extirpa la parte más alta de la vagina y todos los ganglios y conductos linfáticos.
• Por último, si además de todos los elementos extirpados en la histerectomía radical se extirpan las trompas de Falopio y los dos ovarios, se denomina operación de histerectomía total más doble anexectomía.

Por tanto, definimos los tipos de histerectomía vaginal como:

Tipos de histerectomía vaginal

• Operación de histerectomía vaginal total. En este caso toda la operación de histerectomía se realiza a través de la zona vaginal.
• Operación de histerectomía vaginal asistida por laparoscopia. En este tipo de intervención, el cirujano ginecólogo se ayuda de un laparoscopio que se introduce a través de incisiones en el abdomen, extrayendo el útero a través del conducto vaginal.

Técnicas quirúrgicas para la operación de histerectomía

• Histerectomía abdominal
• Histerectomía laparoscópica
• Histerectomía Vaginal

En España la operación de histerectomía es la número uno entre las intervenciones quirúrgicas ginecológicas mayores, siendo superior a 50.000 intervenciones al año. De ellas, en torno al 65% se realiza por vía abdominal, un 25% por vía vaginal y cerca de un 10% por vía laparoscópica. Las indicaciones para decidir llevar a cabo una histerectomía haciendo uso de una u otra técnica son cada vez menos restrictivas debido a la mejora de los procedimientos, la mejora en los cuidados preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios y a las reducciones de las complicaciones a medio y largo plazo. Es por ello, que la elección queda reducida al acuerdo entre los cirujanos ginecólogos y a las pacientes, debiendo abordar de forma conjunta una u otra vía de abordaje teniendo en cuenta las ventajas y los inconvenientes de cada una de ellas.

Razones para una histerectomía vaginal

La operación de histerectomía vaginal ha sufrido, a lo largo de la historia de la cirugía, numerosos aumentos y descensos a la hora de tomarla en consideración como técnica quirúrgica de primera opción. Esto se ha debido a los avances continuos en esta área quirúrgica concreta y de la introducción de otras herramientas terapéuticas que han ido desplazando a esta técnica en virtud de otras. La aparición de la laparoscopia como ayuda en la intervención quirúrgica por vía vaginal, unida a otras mejoras concretas, está permitiendo un nuevo repunte en su uso durante los últimos años.

Se presume que la primera operación de histerectomía (extirpación del útero) fue realizada por vía vaginal en la antigua Grecia hace más de 2500 años y, desde entonces ha ido incorporando mejoras en la técnica y en las condiciones pre y postoperatorias que tras periodos de rechazo por parte de la comunidad ginecológica ha ido aumentando en su utilización en los últimos tiempos.

Con la aparición de las primeras histerectomías abdominales con buenos resultados a finales del siglo XIX (la primera operación documentada fue una extirpación exitosa de miomas uterinos por vía abdominal en 1844), la práctica de la operación de histerectomía vaginal fue reduciéndose hasta ser sólo utilizada en pequeñas escuelas europeas y prácticamente solo indicada para la cirugía de los prolapsos uterinos. La reciente introducción de la laparoscopia ha vuelto a hacer emerger a la vía vaginal como primera técnica quirúrgica para la resolución de un cada vez más amplio abanico de enfermedades asociadas a los órganos pélvicos de la mujer con indicación quirúrgica.

Las principales indicaciones para la realización de una operación de histerectomía vaginal son:

1. Tratamiento de prolapso genital: Es quizá una de las indicaciones más frecuentes para la operación de histerectomía vaginal. El prolapso genital es cuando los músculos del suelo pélvico se encuentra tan debilitados que el útero cae hacia abajo llegando en ocasiones a salir a través de la vagina. Es más común en mujeres de avanzada edad, aunque es posible verlo en mujeres jóvenes que han tenido partos múltiples.
2. Miomas uterinos: Los miomas uterinos son otra de las principales casuas de la operación de histerectomía. Se trata de crecimientos anormales, generalmente benignos, de alguna de las capas que conforman el útero. Según la localización y el tamaño de los mismos se indica uno u otro tipo de vía de acceso. Existen cirugías como la miomectomía o la histeroscopia que permite extirparlos sin necesidad de una histerectomía, aunque si se trata de mujeres de avanzada edad que ya han tenido hijos o que no desean tenerlos, una de las opciones más recomendadas para la extirpación de miomas es la operación de histerectomía vaginal.
3. Hemorragia uterina anormal: se define como el sangrado en la mujer de origen uterino sin lesión física ni causas orgánicas plausible (embarazo o climaterio) que provoca alteración del ciclo menstrual, de su duración e incluso de la intensidad de la menstruación. Es la segunda causa de consulta ginecológica ordinaria y su diagnóstico suele ser de exclusión tras el descarte de patologías orgánicas concretas en la mujer.
4. Adenomiosis: Se trata de la formación de tejido del endometrio del útero en la capa muscular del mismo órgano produciendo con ello un engrosamiento uterino con episodios de dolor con el ciclo menstrual. Es una enfermedad benigna.
5. Neoplasia intraepitelial cervical: Tipo histológico y anatomopatológico de lesiones precursoras de carcinoma de cuello de útero. Existen 3 tipos distintos según su grado de afectación.
6. Carcinoma endometrial estadio I, sobre todo en pacientes obesas o con contraindicación de histerectomía abdominal.
7. Cáncer de cuello uterino sin invasión de estructuras vecinas: El motivo por el cual la operación de histerectomía vaginal se indica únicamente en casos no extendidos a estructuras colindantes es por la cantidad de tejidos adyacentes a la lesión que hay que extirpar cuando se objetiva una extensión de la enfermedad más allá del cuello del útero. En los casos en que la enfermedad se haya extendido al resto de elementos de la zona pélvica, generalmente se recomienda una histerectomía abdominal.

La operación de histerectomía vaginal

La operación de histerectomía vaginal se indica en un número cada vez mayor de patologías ginecológicas, sobre todo en miomas uterinos aparecidos en mujeres de edad avanzada. La elección de una técnica quirúrgica sobre otra dependerá del consenso alcanzado entre el cirujano ginecológico, la paciente y su familia, teniendo en cuenta las contraindicaciones o recomendaciones establecidas para cada tipo de intervención quirúrgica.

Por consenso, las principales consideraciones que deben tenerse en cuenta en lo que respecta a las características de las mujeres para que sea posible la operación de histerectomía vaginal son:

• Condiciones anatómicas que dificulten la vía vaginal:
  • Vagina estrecha. Si la vagina es demasiado pequeña, es muy complicado que el cirujano pueda maniobrar durante la intervención y extraer el útero por la misma.
  • Falta de descenso uterino. En este caso, la operación de histerectomía vaginal está contraindicada debido a que si el útero se encuentra en la parte más elevada de la zona pélvico-abdominal, el abordaje es muy dificultoso debido a que el cirujano no puede acceder hasta los ligamentos y vasos que se encuentran en la parte más alejada. En este caso es más recomendable la histerectomía abdominal e incluso la histerectomía por laparoscopia.
  • Disminución del radio o la distancia entre la sínfisis púbica y la espina ilíaca. Lo que implica que el espacio que tiene el cirujano para maniobrar en el interior de la zona pélvico-abdominal es muy poco, por lo que puede haber más posibilidades de complicaciones y daños al resto de órganos de la zona, siendo en estos casos más recomendable la histerectomía abdominal.
• Intervenciones quirúrgicas previas en el suelo pélvico que puedan dificultar el acceso a la cavidad abdominal por vía vaginal.
• Fijación del útero y la imposibilidad o dificultad en su movilización: reacción que se produce en determinadas enfermedades como la endometriosis, las adherencias, la enfermedad pélvica inflamatoria crónica, etc. Esta dificultad en la movilización del útero produce dificultades técnicas a la hora de poder extirpar con seguridad el cuerpo del útero tal y como se explica más adelante.
• Tamaño y forma del útero: Si está situado en forma de pera invertida o si existen miomas uterinos enclavados en la pelvis, la vía vaginal para la histerectomía es complicada. Todas estas alteraciones provocan que pueda ser complicado o de gran dificultad la extirpación del cuerpo del útero a través de la incisión de la cúpula vaginal. Clásicamente se ha considerado un útero mayor de 10 cm de diámetro como el máximo permitido para la realización de la operación de histerectomía por vía vaginal aunque en los últimos tiempos esta medida se ha desplazado y en la actualidad es posible la elección de este tipo de intervención quirúrgica con úteros de mayor tamaño.
• Necesidad de procedimientos asociados durante la misma intervención y que no sea posible realizarlos mediante este tipo de abordaje.
• Presencia de otras enfermedades quirúrgicas susceptibles de ser resueltas en la misma operación y que no sea posible solucionarlas mediante este tipo de vía de acceso.
• Preferencias de la paciente. Al realizar la intervención por vía vaginal no quedan cicatrices en la zona abdominal, incluso aunque se haga uso de un laparoscopia como forma de apoyo, las cicatrices son mínimas, por lo que algunas pacientes deciden realizarlo de este modo.
• Obesidad: este parámetro dificulta la intervención por vía abdominal de forma que se acepta la posibilidad de la vía vaginal en pacientes que necesitan una intervención quirúrgica y la vía abdominal este contraindicada.
• Indicaciones oncológicas: Tal y como hemos dicho en párrafos anteriores ya existe la posibilidad, sobre todo con la ayuda de la laparoscopia, de proceder a la extirpación de determinadas intervenciones oncológicas mediante una vía de acceso vaginal. Sin embargo, cuando la duda de posibilidad oncológica extendida a estructuras adyacentes es suficientemente consistente, aún hoy se sigue optando mayoritariamente por la operación de histerectomía abdominal.

Consulta con el especialista en ginecología

En la primera consulta con el especialista en ginecología la paciente va a poder explicar los síntomas y signos que le acontecen. En este acto médico la paciente debe aportar todos los estudios y resultados que le hayan realizado para diagnosticarle la patología actual de manera que el especialista en ginecología pueda completar su diagnóstico de la mejor forma posible y afinar en la indicación de la intervención quirúrgica así como en el tipo y tiempo de operación.

En el transcurso de la entrevista, es posible que el especialista en ginecología necesite realizar alguna prueba extra que sea necesaria para confirmar el diagnóstico o que apruebe otro punto de vista. En ese sentido, cualquier prueba adicional se puede gestionar con nuestro departamento de atención al paciente para poder acceder a las mismas en la mayor brevedad posible y en las mejores condiciones.

En esta entrevista, la paciente puede y debe preguntar todas aquellas dudas que le preocupen entablando con ello una relación médico-paciente que beneficie en lo máximo posible el tratamiento final. Si tras la valoración por parte del profesional médico y la resolución de dudas o cuestiones por parte de la paciente se acuerda entre ambos la realización de una operación de histerectomía vaginal para solucionar de forma definitiva el problema de salud, por ejemplo miomas uterinos, se procederá a escoger una fecha para la realización del preoperatorio, la consulta con el anestesista y la fecha y hora de la intervención quirúrgica.

Preoperatorio para la histerectomía vaginal

El preoperatorio antes de la operación de histerectomía vaginal es un momento importante dentro del proceso de enfrentarse a una intervención quirúrgica. La paciente debe acudir al hospital en la fecha que él y el médico han acordado con anterioridad. Una vez en el hospital se procederá a la realización de las tres pruebas que hemos comentado con anterioridad. Previamente a la visita del preoperatorio, la paciente podrá consultar con nuestro departamento de atención al paciente cualquier duda que tenga sobre la documentación necesaria para ello. Decir también que cada paciente tiene un asesor personal asignado para solventar cualquier duda que tenga la paciente en cualquier momento del proceso.

El preoperatorio de la histerectomía vaginal consta de 3 tipos de pruebas:

• Por un lado la realización de una analítica sanguínea completa, compuesta por un hemograma, una coagulación y una bioquímica. Con este tipo de prueba preoperatoria, el anestesista puede objetivar el número de plaquetas, si la paciente presenta un problema en la coagulación de la sangre, si existe o no anemia, si hay signos de infección o si los electrolitos sanguíneos como el sodio y el potasio se encuentran en una concentración adecuada en la sangre. Todos estos datos son importantes para asegurar que la técnica anestésica se va a realizar en las mejores condiciones clínicas de la paciente.
• En segundo lugar, la realización de un electrocardiograma (EKG) nos da información sobre el funcionamiento del corazón en cuanto a ritmo, alteraciones estructurales y conducción. Verificar la normalidad de la actividad cardiaca es fundamental para evitar sorpresas en el transcurso de la anestesia y de la cirugía en si misma.
• Por último la realización de una radiografía de tórax o de pecho. En esta prueba diagnóstica el anestesista puede observar si la paciente presenta alguna alteración ósea en el tórax o pecho, si la tráquea se encuentra correctamente alineada y para descartar cualquier otra alteración o signos incipientes de infección.

Anestesia en la operación de histerectomía vaginal

Tras la realización de las pruebas preoperatorias comentadas en el apartado anterior, se producirá ese mismo día u otro, según el consenso alcanzado entre la paciente y el anestesista, la consulta de anestesia previa a la operación de histerectomía vaginal.

En esta consulta el especialista en anestesia que va a acompañar al paciente durante la intervención puede interpretar los resultados de las pruebas realizadas y realizar una historia clínica completa de la paciente buscando medicación habitual u otras patologías crónicas que le afecten de forma permanente o puntual. Toda esta información es básica e imprescindible para que el anestesista pueda elegir la forma más adecuada de anestesia para la persona que se va a someter a una intervención quirúrgica.

Generalmente la anestesia de una operación de histerectomía vaginal puede ser de dos tipos:

• Anestesia general + anestesia regional: En esta primera opción se procederá a dormir a la paciente con anestésicos administrados por la vía venosa periférica y a la intubación del mismo para mantener controlados todos los parámetros clínicos del mismo. En ocasiones es posible la implantación de una anestesia epidural para el control del dolor tras la intervención.
• Anestesia raquídea + sedación: En la segunda opción se realizará una anestesia a través de la administración de mediación por el canal medular consiguiendo la insensibilidad de la cintura para abajo. Para mayor comodidad de la paciente y para un mayor control de sus parámetros clínicos el equipo de anestesia procederá a la sedación de la paciente, técnica que consiste en alcanzar una especie de sueño más profundo que el habitual sin necesidad de intubación endotraqueal.

En este momento, se recomienda también que la paciente solvente cualquier duda que pueda tener sobre la anestesia en la operación de histerectomía vaginal y la recuperación postoperatoria de la misma.

La operación de histerectomía vaginal paso a paso

La paciente acudirá al hospital de referencia el día y a la hora programada tras su cita con el cirujano ginecólogo. Al llegar al hospital, la paciente debe aportar todos los documentos que sean necesarios para llevar a cabo la operación de histerectomía vaginal. Como hemos comentado, el asesor personal del departamento de atención al paciente asignado ayudará a la paciente con toda la documentación requerida.

Tras ello, se acompañará a la paciente a una habitación individual con cama de acompañante, lugar donde permanecerá hasta el inicio de la cirugía. Ya en la habitación, se le proporcionarán todas las recomendaciones necesarias para la preparación de la operación de histerectomía vaginal en las horas previas a la misma.

Normalmente no debe ingerirse ni alimentos ni líquidos al menos 8 horas antes del momento de la operación con el fin de asegurar que el estómago permanezca vacío en el momento de la inducción de la anestesia. En ocasiones es posible que se inicie la administración de antibióticos de forma profiláctica ya que se ha advertido que la toma de éstos disminuye de forma significativa la frecuencia de infecciones postquirúrgica. En otras ocasiones esta administración de antibióticos se restringe a 10 minutos antes del comienzo de la histerectomía.

Es posible que esa misma noche se le administren sustancia anticoagulantes en forma de pinchazo con una jeringa precargada en el abdomen. Estas medidas antitrombóticas son muy habituales para prevenir la aparición de coágulos, sobre todo si se prevé una inmovilización en cama prolongada.

Al día siguiente, por la mañana o unas horas más tarde de su ingreso hospitalario, según el horario previsto para el inicio de la operación de histerectomía vaginal, se procederá a conducir a la paciente a la sala quirúrgica donde le esperan el anestesista, el cirujano ginecólogo con el que llevó a cabo la consulta y uno o dos componentes del equipo de enfermería.

En ese momento se encontrará con el anestesista que le asistió en la consulta de preanestesia, el cual objetivará la normalidad de las constantes vitales de la paciente, de no habelo hecho previamente, procederá a canalizarle una vía venosa periférica a través de la cual se procederá a la administración de los fármacos anestésicos y a la dosis de antibiótico si fuera necesaria.

A partir de ese momento el anestesista no se separará de la paciente durante toda la intervención asegurándose de la perfecta monitorización de las constantes vitales de la misma.

Una vez la paciente se encuentra anestesiado y controlado se procederá a su colocación en la posición quirúrgica necesaria para la realización de la histerectomía vaginal. Generalmente se colocará al paciente en posición de decúbito supino con las piernas abiertas y sobreelevadas a una altura superior al eje horizontal del cuerpo.

Los glúteos de la paciente se colocarán en una de los bordes pequeños de la camilla de quirófano de forma que sobresalga unos centímetros, facilitando así la maniobra de exploración y la extirpación del útero. Generalmente se debe evaluar el aparato genital interno y su nivel de fijación mediante tacto vaginal antes del comienzo de la intervención para verificar los estudios realizados previamente y comprobar la fijación, tamaño y posición de la vagina y del cuerpo uterino.

Posteriormente y antes del inicio de la intervención quirúrgica como tal se procede a fijar el cuello del útero mediante un tipo de pinza quirúrgica llamada Pozzi. Con este tipo de pinza es posible movilizar el útero según sea conveniente durante la intervención quirúrgica. Tras la preparación del campo quirúrgico y tras el sondaje vesical se procede al inicio de la intervención quirúrgica que, de forma general, podemos describir en los siguientes pasos:

1. Incisión pericervical anterior: Este tipo de incisión se realiza en la parte anterior y superior de la vagina y le sirve al cirujano ginecólogo para acceder a uno de los espacios dentro de la cavidad pélvica llamado “espacio vesicovaginal” de manera que pueda localizar con exactitud la vejiga, los uréteres y los ligamentos que los unen al útero para una posterior exéresis (extirpación).
2. Incisión pericervical posterior: Esta incisión se realiza en la cúpula vaginal en la región posterior a la misma hasta unirse con la anterior incisión, esta es una de las formas de acceder a otro espacio importante como es el “espacio rectovaginal”.
3. Sección del septo supravaginal: El septo supravaginal es un conjunto de fibras que mantiene en su sitio al útero y la vagina junto con otras estructuras adyacentes. La sección de estas fibras permite el inicio de la liberación de parte del útero de los elementos que lo mantienen anclado y fijo a la cavidad pélvico-abdominal. Para ello uno de los componentes del equipo de ginecología debe traccionar el cuello del útero mediante las pinzas quirúrgicas hacia abajo y empujar la valva colocada en el espacio vesicovaginal hacia arriba.
4. Disección de la vejiga y desplazamiento del uréter: Mediante la tracción de la valva en el espacio vesicovaginal se consigue desplazar la vejiga y los uréteres hacia la parte superior del abdomen de manera que se logre minimizar los posibles daños al aparato urinario durante la operación de histerectomía vaginal. Con esa tracción se accede a la visualización de otras estructuras fibrosas que sirven de anclaje al aparato reproductor femenino que podrán ser ligadas y cortadas como un paso más para liberar el útero del resto de estructuras.
5. Apertura del fondo de saco de Douglas: Esto se consigue mediante la tracción del cuello del útero hacia arriba, abriendo una obertura que comunique la cavidad peritoneal y la disecación de las fibras ligamentosas de fijación uterinas.
6. Sección del parametrio (ligamentos uterosacros): Haciendo uso de la apertura abierta en el espacio anterior (el saco de Douglas) se procede a localizar y diseccionar, tras ligarlas previamente, algunas de las fibras más fuertes de unión uterinas como son los ligamentos uterosacros.
7. Apertura del peritoneo anterior: Utilizando el espacio generado durante el acceso al espacio de Douglas se procede a la entrada a la cavidad peritoneal y a la localización de los anejos ováricos, las trompas de Falopio y la vascularización uterina (arterias, venas, etc).
8. Pinzamiento de los vasos uterinos: Con una ligera tracción lateral del fondo uterino y del cérvix, y con la colocación de una valva sobre la pared lateral vaginal, se pueden visualizar fácilmente las estructuras vasculares uterinas, el pedículo útero-ovárico, la trompa y el ligamento redondo. Tras ello, se procede al pinzamiento de dichas estructuras, a su ligadura y finalmente a la sección de las mismas.
9. Volteo del útero: Maniobra de giro en la que se busca enfrentar las últimas fibras de sujeción uterina y colocar al útero en posición para su extracción.
10. Pinzamiento de los pedículos útero-ováricos y redondos.
11. Extracción de la pieza y control de la hemostasia: Se extrae el útero junto con el resto de elementos anejos que se puedan haber extirpado y se observa que no haya sangrado intraoperatorio.
12. Realización de la culdoplastia de McCall: Se trata de una técnica que permite sujetar la cúpula de la vagina mediante un punto de fijación en la pelvis para prevenir que en un futuro se pueda producir un descenso de la vagina a través de su entrada y pueda producirse un prolapso de la misma.
13. Cierre del peritoneo capa por capa para asegurar un correcto cierre de la cavidad peritoneal. De este modo se evita la posible aparición de hernias o una reapertura de la herida quirúrgica.
14. Cierre de la vagina: El cierre de la vagina se realiza con puntos entrecortados o sutura continua de reabsorción lenta para permitir una correcta cicatrización de la herida quirúrgica vaginal. Una vez cerrada la vagina se anudan los puntos de fijación sobre la cúpula vaginal.

Tras el cierre de la vagina, se coloca una gasa empapada en líquidos antisépticos en el fondo de la vagina para permitir una hemostasia más correcta, a la vez que disminuye el riesgo de infección por la operación de histerectomía vaginal. Esto se mantendrá alrededor de 12 horas tras la operación.

La duración de la operación de histerectomía vaginal es de entre 45 y 80 minutos, dependiendo de las características de la paciente y de la patología indicada.

Tras la intervención, el anestesista procede al despertado de la paciente. Ésta permanecerá en quirófano hasta que recupere la conciencia, pueda hablar y moverse. A continuación se la llevará a la sala de reanimación donde permanecerá hasta estar totalmente recuperada de la anestesia.