Operación de miomectomía por laparoscopia (miomas uterinos)

¿Qué es un mioma uterino?

Un mioma uterino es un tumor benigno que se origina entre las fibras musculares que forman parte de las paredes del útero de las mujeres. En su estructura interna también presentan partes o contenido de origen fibroso y en determinadas ocasiones, pueden formar estructuras quísticas en su interior.

La denominación correcta de todo mioma uterino es la de leiomioma aunque también se designan con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroide. Pueden presentar diferentes tamaños y localizaciones, pudiendo a su vez ser únicos o más frecuentemente, múltiples.

En la población femenina actual se estima una prevalencia de miomas uterinos mayor del 25% a partir de los 35 años, aumentando progresivamente según aumenta la edad de la población de mujeres.

El origen de la formación de un mioma uterino es desconocido en su totalidad, ya que existen numerosas causas que pueden intervenir en su constitución, por lo que su aparición se considera multifactorial:

Herencia genética y mioma uterino

Por una parte parece muy importante una predisposición genética asociada sobre todo a la raza (se ha comprobado que hay una mayor tasa de aparición en mujeres de raza negra respecto a otras etnias; un 50% frente a un 25%). Por otra parte en son muy relevantes, hablando desde un punto de visto etiológico, los mecanismos inmunes y la predisposición a la formación de enzimas inmunológicas como la Interleucina-8 y el factor de crecimiento vascular endotelial, con la relación con el aumento en el número y tamaño del mioma uterino.

Hormonas y mioma uterino

Desde un punto de vista hormonal la relación del mioma uterino con las hormonas sexuales femeninas es muy importante. El mioma uterino presenta una relación estrógeno dependiente muy marcada, que también se cumple con el papel de la progesterona. En principio se considera más importante el aumento del mioma uterino con la sobrexposición a progesterona que a estrógenos, aunque está relación mayor no está totalmente aclarada y depende claramente del momento del ciclo ovulatorio que presente la mujer en ese momento. Una reducción en la cantidad de estrógenos de la paciente puede favorecer la reducción del tamaño del mioma uterino hasta en un 50%.

Hay otra serie de factores hormonales que parecen intervenir en la predisposición de determinadas mujeres a padecer mioma uterino. Estas sustancias tienen una intervención todavía por definir en cuanto a intensidad e importancia pero si queda clara su relación con la proliferación del mioma uterino. Estas sustancias son: Factor de crecimiento endotélico, factor de crecimiento insulínico, la prolactina, la hormona del crecimiento, etc.

Tipos de mioma uterino

Atendiendo a su localización podemos clasificar los miomas uterinos en 4 tipos diferentes. Estos miomas uterinos son:

1. Mioma uterino subseroso: Aparecen y se desarrollan bajo la capa más externa del útero, que se conoce como serosa, extendiéndose a través de ésta dando al útero una apariencia nodular o abultada si lo viéramos desde fuera. Típicamente no suelen provocar alteraciones en el ciclo menstrual ni sangrado uterino anormal, aunque sí es característica la sensación de opresión interna y de síntomas relacionados con la compresión de otras estructuras cercanas como la vejiga o el recto al ir aumentando de tamaño el mioma.
2. Mioma uterino intramural: Se desarrollan en el interior de la pared del músculo del útero y se extienden hacia el interior del útero aumentando con ello su tamaño. Son el tipo más común de mioma. Este tipo de mioma uterino puede provocar todos los síntomas o signos típicos de los miomas uterinos tal y como explicaremos más adelante en el apartado de síntomas de mioma uterino.
3. Mioma uterino submucoso: Se encuentran justo bajo el revestimiento interno del útero, en la última capa de tejido que envuelve al órgano reproductor femenino en su interior, tejido que conocemos como endometrio. A pesar de que es el tipo menos común de mioma, son los que más problemas suele causar constituyendo las lesiones más sintomáticas, especialmente respecto a las hemorragias uterinas anómalas; se originan en la pared miometrial y hacen protrusión hacia la cavidad endometrial de forma que algunos de ellos pueden estar suspendidos de un pedículo e incluso prolapsarse a través del orificio cervical que comunica el útero con la vagina pudiendo observarse en una exploración ginecológica rutinaria.
4. Mioma uterino pediculado: Son los miomas que inicialmente crecen como subserosos y se destacan parcialmente del útero, hacia fuera, quedando ligados a éste apenas por una pequeña porción de tejido llamada pedículo. Se los puede confundir en la ecografía con tumores ováricos

Síntomas de mioma uterino

Los principales síntomas del mioma uterino dependen de la tipología que presente la paciente. Dependiendo de su localización, número y tamaño será más frecuente uno u otro síntoma guía. En el apartado de ¿Qué es un mioma uterino?, cuando hemos hablado de la clasificación del mioma uterino, ya hemos nombrado brevemente alguno de los síntomas más característicos del mioma uterino, como es el sangrado uterino. A continuación explicamos los síntomas con más detenimiento:

Sangrado uterino anormal

El principal y más frecuente de todos los síntomas que presentan las mujeres afectadas por mioma uterino es el sangrado uterino anormal. Éste se caracteriza por prolongar los ciclos menstruales de la mujer, aumentar su intensidad y cantidad, así como aparecer en los periodos intermenstruales. Dependiendo de las características de las alteraciones producidas, es posible que determinadas mujeres puedan presentar episodios más o menos continuados de anemia crónica o ferropénica.

Dolor pélvico

Otro de los síntomas más habituales del mioma uterino es el dolor pélvico o sensación de pesadez. Este tipo de molestias es más común en el mioma subseroso debido a su crecimiento hacia fuera del útero pudiendo provocar la compresión de otras estructuras u órganos colindantes, como son el recto o la vejiga. Evidentemente la relación entre el tamaño y el número de miomas uterinos es directamente proporcional al dolor, la sensación de pesadez y la presión ejercida en los órganos pélvicos.

Infertilidad como síntoma de mioma uterino

Por último y no por ello menos importante, debemos comentar la relación entre la presencia de mioma uterino e infertilidad. Este tipo de relación no puede concebirse como una relación directamente causal e inherente a la presencia de mioma uterino, aunque se ha comprobado que puede provocar determinadas alteraciones funcionales y anatómicas en el interior del útero que causen una menor posibilidad de alcanzar con éxito un embarazo y, si éste se produjera, una mayor tasa de abortos comparado con la población general (un 24% más sobre todo en aquellas mujeres que poseen miomas uterinos múltiples).

Las principales alteraciones que pueden provocar los miomas uterinos respecto a la infertilidad y al porcentaje aumentado de abortos son:

• Los miomas uterinos pueden provocar alteraciones en el contenido del útero que dificulten el acceso de los espermatozoides a la entrada de las trompas de Falopio así como a la bajada desde los ovarios de los óvulos dificultando con ello la unión de los dos gametos.
• Otra posible alteración es la distorsión de las paredes internas que tapizan el útero dificultando con ello el proceso de implantación del óvulo fecundado en sus paredes e impidiendo la anidación del mismo para su multiplicación.
• También es sustancialmente posible la alteración anatómica y funcional de los vasos sanguíneos que nutren al útero y sus anejos, dificultando con ello la irrigación vascular necesaria para la formación adecuada del feto.
• Asimismo, debido al cambio hormonal que sufren las mujeres afectadas de miomas, tal y como hemos visto con anterioridad, suelen secretarse sustancias vasoactivas y sustancias promotoras de inflamación que pueden dificultar la progresión del feto en sus primeros días tras la concepción.​

Tratamiento para un mioma uterino

• ​Miomectomía por laparoscopia para extirpar un mioma uterino: Técnica quirúrgica por elección en la cual se introducen finos tubos de material estéril equipados con una lente óptica en el interior de la cavidad abdominal con el fin de visualizar el útero desde el interior. La introducción mediante 1 o 2 incisiones extra permite al cirujano introducir brazos quirúrgicos con material articulado que permita manipular, cortar y extraer los miomas uterinos. Generalmente ésta se considera la técnica de elección debido a su menor morbilidad, menor estancia hospitalaria y menores problemas postoperatorios.
• Miomectomía abdominal: Técnica quirúrgica en la que se decide la extirpación de los miomas uterinos mediante una incisión en la pared abdominal para que el cirujano pueda acceder a la cavidad pélvica desde el exterior.
• Miomectomía por histeroscopia: Técnica quirúrgica mínimamente invasiva en la que se introduce un tubo equipado con una lente óptica a través de la vagina y del cuello del útero para poder visualizar el interior de la cavidad uterina. En ese mimo aparataje es posible la inserción de otros instrumentos quirúrgicos que en el caso de que fueran necesarios sería posible extraer pequeños miomas uterinos. Técnica mínimamente invasiva aunque acotada a casos muy específicos.

El tratamiento para la resolución definitiva de los miomas uterinos siempre es el tratamiento quirúrgico. Es posible que en el porcentaje de mujeres que padecen mioma uterino pero que no presentan clínica acompañante el mejor tratamiento desde el punto de vista médico sea la actitud expectante, revisando la evolución de los mismos y la posible aparición de síntomas.

En aquellos casos en los que se presenten mujeres que padecen mioma uterino y que muestren cualquiera de las sintomatologías explicadas previamente, es preciso actuar desde un punto de vista más enérgico. En determinadas ocasiones, sobre todo en miomas de gran tamaño, es posible intentar un tratamiento farmacológico con antagonistas de progesterona o antagonistas de GnRH con el fin de disminuir el tamaño de los mismos. Además, en ocasiones el tratamiento farmacológico conservador es suficiente para controlar el sangrado, al menos durante un tiempo, además de ser capaz de disminuir el tamaño de los miomas y hacer posible su extracción mediante técnicas quirúrgicas menos invasivas que una histerectomía.

De cualquiera de las maneras, el tratamiento definitivo para el alivio de los síntomas de los miomas uterinos es la intervención quirúrgica. A continuación describimos los procesos más habituales por los cuales se decide la extirpación de miomas uterinos:

Tratamientos no quirúrgicos

Comentados previamente, haciendo uso de antagonistas de progesterona y de GnRH.

Tratamientos quirúrgicos

Por supuesto, la elección de una técnica quirúrgica para la operación siempre dependerá del cirujano y de las características individuales de la paciente. Es por ello que las indicaciones se explican de forma general siendo necesario un estudio concienzudo e individual de cada enfermedad y de cada paciente.

En la extracción de miomas uterinos, sobre todo de gran número o de gran tamaño, y en mujeres sin deseos genésicos (querer tener hijos) o que ya los haya cumplido, es posible valorar la realización de una histerectomía total (operación que implica la extirpación completa del útero), sobre todo en aquellas mujeres con gran clínica de sangrado en las que las técnicas quirúrgicas menos invasivas no aseguren una mejoría completa de la patología por la cual van a ser intervenidas. A continuación explicamos punto a punto en qué consiste la extirpación de un mioma uterino, o varios, mediante la operación de miomectomía por laparoscopia.

La operación de miomectomía por laparoscopia (mioma uterino)

Para poder llevar a cabo la operación de miomectomía por laparoscopia de la forma más segura y precisa, será necesario que la paciente lleve a cabo una serie de pasos previos a la intervención de extirpación de mioma uterino. Aquí te explicamos todo lo que tienes que saber:

Consulta con el especialista en ginecología

Después de solicitar la consulta inmediata, gratuita y sin compromiso con uno de los especialistas de Operarme.es en la web, la paciente será atendida por uno de nuestros asesores personales del departamento de atención al paciente para confirmar la cita. Tras ello, el paciente acudirá a la consulta donde el especialista en ginecología revisará todas las pruebas previas que pueda tener la paciente, solicitará pruebas adicionales si fuera necesario (en estos casos, la paciente se puede poner en contacto con su asesor personal para gestionar las pruebas) y realizará una exploración física de la paciente para confirmar el diagnóstico y determinar si es necesaria o no la miomectomía o si por el contrario es mejor llevar a cabo otro tipo de intervención para solucionar los problemas de mioma uterino.

Además, el ginecólogo le preguntará a la paciente sobre otras posibles enfermedades concomitantes y que tratamiento está siguiendo para ellas, ya sea de curso crónico o agudo en el momento actual. A continuación, el médico especialista en ginecología le explicará al paciente como se realiza la miomectomía laparoscópica, cuáles son sus ventajas y como se producirá el normal desarrollo de la operación.

También le explicará la posibilidad de tener que convertir el procedimiento laparoscópico en un procedimiento abierto habitual si el equipo médico observa alteraciones suficientes que recomiendan esta trasformación durante la intervención quirúrgica. Esto siempre se realiza para salvaguardar la salud del paciente.

Es necesario e imprescindible que el paciente pregunte y aclare todas las dudas acerca de su patología, su tratamiento quirúrgico y los resultados a corto y largo plazo. Es este el momento en el cual el paciente debe esclarecer con el médico especialista todas sus inquietudes.

Si el diagnóstico inicial es confirmado por el ginecólogo y se acuerda la realización de la operación de miomectomía por laparoscopia (mioma uterino), se procederá al concierto de una cita para la intervención y para la realización de las pruebas preoperatorias y la consulta con el equipo de anestesia.

Preoperatorio de la operación de miomectomía por laparoscopia (mioma uterino)

El paciente debe acudir al hospital la fecha en la cual se le ha asignado para la realización de las pruebas complementarias del preoperatorio. Este tipo de pruebas es de gran importancia para el normal transcurso de la intervención quirúrgica. La batería de pruebas es sencilla y la relatamos a continuación:

En primer lugar la realización de una analítica sanguínea completa, compuesta por un hemograma, una coagulación y una bioquímica. Con este tipo de prueba preoperatoria, el anestesista puede objetivar el número de plaquetas, si el paciente presenta un problema en la coagulación de la sangre, si existe o no anemia, si hay signos de infección y si los electrolitos sanguíneos como el sodio y el potasio se encuentran en una concentración adecuada en la sangre. Todos estos datos son importantes para asegurar que la técnica anestésica se va a realizar en las mejores condiciones clínicas del paciente.

En segundo lugar, la realización de un electrocardiograma (ECG), que nos da información sobre el funcionamiento del corazón en cuanto a ritmo, alteraciones estructurales y conducción. Verificar la normalidad de la actividad cardiaca es fundamental para evitar sorpresas en el transcurso de la anestesia.

Por último la realización de una radiografía de tórax o de pecho. En esta prueba diagnóstica el anestesista puede observar si el paciente presenta alguna alteración ósea en el tórax o pecho, si la tráquea se encuentra correctamente alineada y para descartar cualquier otra alteración o signos incipientes de infección.

La anestesia en una miomectomía por laparoscopia (mioma uterino)

Tras la realización de las pruebas preoperatorias comentadas en el apartado anterior, se producirá ese mismo día u otro, según el consenso alcanzado entre el paciente y el anestesista, la consulta de anestesia previa a la operación de miomectomía por laparoscopia (mima uterino).

En la entrevista clínica realizada entre el paciente y el anestesista, se comentarán los resultados de las pruebas preoperatorias y la conveniencia o no de la intervención quirúrgica según los datos obtenidos en las mismas. Durante el desarrollo de esta entrevista, el médico anestesista preguntará al paciente sobre enfermedades presentes en el momento actual y su tratamiento, tanto de carácter crónico como de carácter agudo.

Es importante que el paciente resalte la presencia o no de alergias medicamentosas o de otro tipo. Explicar al médico anestesista la existencia de reacciones alérgicas a la administración de determinados medicamentos puede ser fundamental a la hora de la elección de los fármacos anestésicos apropiados.

En el desarrollo de este acto médico, el médico anestesista explicará qué tipo de anestesia recibirá el paciente para que se pueda llevar a cabo la miomectomía por laparoscopia (mioma uterino), sus ventajas respecto a otros tipos de anestesias y responderá a las dudas que puedan generarse en el paciente.

Ingreso en el hospital y paso a paso de la miomectomía por laparoscopia

La paciente deberá acudir al hospital el día que se le haya indicado para el ingreso. Normalmente será la noche anterior, aunque en determinadas ocasiones es posible que sea citada a primera hora el mismo día de la intervención. En ese momento es importante acceder a la clínica con toda la información y la documentación debidamente cumplimentada. En la recepción de la misma deberá hacer entrega de los mismos y se les asignará una habitación individual con cama para acompañante.

A partir de ese momento es necesario que la paciente cumpla con todas las indicaciones que le aportará el personal de enfermería a cargo de la planta quirúrgica.

En este tipo de intervención suele ser normal que el paciente reciba indicaciones para efectuar una adecuada limpieza de colón. Si el ingreso es la noche anterior a la intervención, el paciente recibirá instrucciones y el material para poder realizar una limpieza adecuada de los intestinos. Si el ingreso es el mismo de la intervención, estas instrucciones se le habrán suministrado con anterioridad y habrá debido realizarlas en su casa el día anterior. La razón médica por la cual es necesaria la limpieza adecuada de los intestinos es para facilitar el manejo al cirujano durante la intervención y disminuir con ello las posibles complicaciones que pudieran ocurrir durante el transcurso de la misma.

Es posible que en determinadas ocasiones se la administre a la paciente un óvulo vaginal con componentes desinfectantes para promover una mejor y mayor limpieza de bacterias en la zona interior más cercana al útero.

Generalmente el mismo día de la intervención, ya sea en quirófano o unas horas previas al inicio de la misma, se le administre una dosis de antibiótico de forma profiláctica. Esto es necesario porque se ha demostrado una disminución en la tasa de infecciones postoperatorias al hacer uso de ello.

Operación de miomectomía por laparoscopia paso a paso (mioma uterino)

Según el horario previsto para el inicio de la intervención se procederá a conducir al paciente a la sala quirúrgica donde le esperan el anestesista, el cirujano ginecólogo y uno o dos componentes del equipo de enfermería. En ese momento se encontrará con el anestesista que le asistió en la consulta de preanestesia, el cual objetivará la normalidad de las constantes vitales del paciente y se procederá a la limpieza de la pared abdominal con sustancias antisépticas. Previo a todo esto, en la habitación, se procederá a canalizarle una vía venosa periférica a través de la cual se administrará la anestesia, y si fuera necesario se llevará a cabo la rasuración de las partes del cuerpo implicadas en la intervención.

Una vez la paciente está lista en el quirófano y mientras se le empiezan a administrar los fármacos anestésicos para proceder con la inducción anestésica, se procede a la colocación quirúrgica de la paciente. Para ello se sitúa a la paciente en posición de decúbito supino (mirando hacia el techo), con las piernas abiertas y flexionadas a nivel de la articulación de la rodilla, haciendo que la pared abdominal y la cadera permanezcan al mismo nivel. A continuación se procederá a la inducción anestésica, la monitorización del paciente desde un punto de visto cardiológico, respiratorio y de conciencia, para proseguir con la colocación de los paños estériles que permitirán al equipo de cirujanos ginecólogos actuar con la mayor asepsia posible:

Una vez preparado el campo operatorio, se cateteriza la vejiga con sonda Foley y se coloca un manipulador intrauterino que permitirá la movilización del útero desde el exterior para poder ayudar a los cirujanos.

El siguiente paso es la preparación del campo intrabdominal para poder incluir en la cavidad pélvica los instrumentos de la laparoscopia que permitirán la realización de la intervención quirúrgica. Para ello, se realizará una incisión de la pared abdominal con disección de las diferentes capas que la componen hasta la llegada al peritoneo.

En ese momento se inserta uno de los trocares y se realiza la infiltración de aire en la cavidad abdominal. Con ello, el cirujano busca aumentar el tamaño de la zona generando un espacio virtual lleno de aire llamado neumoperitoneo. Posteriormente se harán dos incisiones más con el fin de poder incluir otros dos trocares con sus correspondientes instrumentos quirúrgicos que ayudarán y permitirán al cirujano ginecológico poder manipular con exactitud las vísceras abdominales.

Una vez creado el neumoperitoneo adecuado y después de realizar un detallado reconocimiento de los órganos abdominales, la paciente será colocada en posición de Trendelemburg, es decir, con la cabeza levemente descendida sobre el resto del cuerpo a aproximadamente 35º de la línea horizontal. Esta posición facilita el reconocimiento de los órganos pélvicos y la colocación de los mismos, consiguiendo una mejor visión de todos los componentes de la cavidad abdominal y pélvica por parte del ginecólogo.

Una vez tenemos todo el material en su sitio y a la paciente presentada de forma correcta, se procede al inicio de la intervención quirúrgica:

1. En primer lugar se procederá a la visualización de todos los órganos y estructuras del interior de la cavidad abdominal y pelviana, para reafirmar la correcta situación y estado de los mismos.
2. Posteriormente se evalúan las cavidades pélvica y abdominal y se infiltra el mioma uterino, o miomas uterinos, con alguna sustancia vasopresora (que puede ser vasopresina o etilefrina).
3. Normalmente, se suele comenzar con los miomas uterinos más cercanos al cérvix, para ir subiendo hacia el fondo uterino. Las incisiones en el útero deben ser, de preferencia, horizontales, ya que esto daña menos las arterias arcuatas, generando menor sangrado intraoperatorio, mejor cicatrización y menor posibilidad de adherencias posteriores (adherencia de la incisión con el intestino u otro órgano). La disección debe hacerse hasta llegar al mioma uterino, donde el plano se vuelve relativamente avascular, es decir, con poca presencia de vasos sanguíneos. Si esta disección se realiza con un bisturí eléctrico tipo monopolar es muy importante que se use corriente no modulada (corte) y con un voltaje alto.
4. Una vez diseccionado el mioma uterino y extraído, la hemostasia (detención del sangrado) se suele realizar suturando con material absorbible, ya que está demostrado que genera menor reacción tisular y permite mejor cicatrización que las de absorción enzimática.
5. Después de estos pasos, viene el paso vaginal en el que se procede a la extracción de los miomas por la cúpula vaginal. Para ello es necesario la apertura de un orificio a través de la pared superior de la vagina con el fin de comunicar dicha estructura con el interior de la cavidad pélvica y poder extraer aquellos miomas más aumentados de tamaño y que no pueden ser extraídos a través de los instrumentos laparoscópicos. El cierre de la vagina se realiza con sutura generalmente de origen sintético de grosor amplio y suele realizarse por vía vaginal mediante una sutura continua y si es por vía laparoscópica mediante puntos separados o con sutura continua.
6. Si tenemos múltiples miomas uterinos, introducimos una sutura de hilo o seda y los vamos ensartando, para formar una cadena, la que luego es extraída a través del orificio realizado en la cúpula vaginal tal y como hemos explicado anteriormente. Generalmente, si han sido varios los miomas uterinos extraídos es necesario dejar un drenaje al menos 24 horas para que los posibles restos hemáticos y líquidos puedan salir al exterior y ser recogidos para cuantificarlos y observar su naturaleza.