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Operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal
La operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal permite la extirpación de estos tumores benignos sin la necesidad de llevar a cabo una histerectomía total (extirpación del útero). Se trata de una cirugía bastante común y recomendada para evitar cirugías más invasivas. Los miomas uterinos causan síntomas bastante molestos y dolorosos, por lo que la mejor opción ante estos síntomas es la extirpación de los mismos.
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Estefanía L.
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La operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal permite la extirpación de los miomas sin necesidad de extirpar el útero por completo.
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Técnica quirúrgica convencional para la extirpación de miomas.
Los miomas uterinos son tumores benignos hormono-dependientes que se originan a partir de células del músculo liso del útero y que suelen contener elementos conectivos fibrosos.
La denominación correcta de todo mioma uterino es la de leiomioma aunque también se designan con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroide. Pueden presentar diferentes tamaños y localizaciones y pueden ser únicos o, más frecuentemente, múltiples. La aparición de los miomas uterinos es común en las mujeres, sobre todo en las mujeres con edades próximas a la menopausia.
Lo miomas uterinos no tienen por qué ser sintomáticos, pero en los casos en que lo sean, la mejor opción es la operación de miomas uterinos (miomectomía abdominal).
Los miomas uterinos son una tumoración derivada de la fibra muscular lisa del útero, generalmente encapsulada, rica en colágeno y que rara vez se maligniza (menos de un 0´5 %). Dependiendo de su localización, de su número y de su tamaño podrán dar una serie de síntomas que pueden comprometer la vida habitual de las mujeres que lo padecen.
El número de mujeres que tiene miomas uterinos aumenta con la edad hasta la menopausia, momento en el que éstos disminuyen por falta de estímulo hormonal. Aproximadamente un 20% de las mujeres presentan miomas, generalmente de pequeño tamaño, entre los 20 y 30 años, un 30% entre los 30 y 40, y un 50% entre los 40 y 50 años. De 20 a 30% de las mujeres con 35 años o más, tienen miomas de tamaño considerable.
Atendiendo a su localización podemos clasificar los miomas uterinos en 4 tipos diferentes:
Si atendemos al tamaño de los miomas uterinos, es posible realizar otra clasificación de los miomas que nos servirá, entre otras variables, para poder clarificar un poco el tipo de intervención quirúrgica que se ajustará mejor para la resolución definitiva de los miomas uterinos. Según el tamaño de los mismos, los podemos clasificar en:
El origen o etiología de la formación del mioma uterino no está definido de forma exacta debido a que existen varios factores que tienen importancia en su aparición, considerándose una patología de causas multifactoriales. A continuación mencionamos varios de los factores más relevantes que tienen que ver con la aparición de los miomas uterinos:
Desde un punto de vista genético, se han conseguido aislar alteraciones en las cadenas de ADN de diversos genes que predisponen a unas mujeres sobre otras para la presentación de miomas uterinos en mayor o menor frecuencia. Por ejemplo, las alteraciones del gen HMGIC está asociada a la aparición de miomas uterinos.
Desde un punto de vista inmunológico, se ha comprobado que niveles elevados de enzimas inmunológicas como la Interleucina-8 y del factor de crecimiento vascular endotelial están relacionados con la mayor presencia de miomas uterinos en las mujeres que presentan estas variaciones.
Desde un punto de vista epidemiológico, se ha comprobado una mayor prevalencia de miomas uterinos en número, tamaño y sintomatología en mujeres de raza negra respecto al resto de etnias (casi el doble de prevalencia cuando se comparan de forma individual).
Desde un punto de vista hormonal la relación de los miomas uterinos con las hormonas sexuales femeninas es muy importante. Los miomas uterinos presentan una relación estrógeno dependiente muy marcada, que también se cumple con el papel de la progesterona. El estrógeno interviene activamente en el aumento de tamaño de los miomas uterinos, por tanto, la inducción de un estado hipoestrogénico (disminuyendo la producción endógena o propia de estrógenos) se asocia a una disminución del volumen del tumor de hasta un 50%.
Por lo que haciendo uso de un tratamiento con anovulatorios mezcla de estrógeno y gestágenos se conseguirá una disminución del tamaño de los miomas uterinos y de su sangrado activo.
La relación de la progesterona con la formación o crecimiento de los miomas uterinos está también claramente demostrada aunque no cuantificada.
Respecto a la influencia entre ambas hormonas, tan importantes en el ciclo reproductivo de las mujeres, se considera más importante el aumento del mioma uterino con la sobrexposición a progesterona que a estrógenos, aunque esta relación mayor depende claramente del momento del ciclo ovulatorio que presente la mujer en ese momento.
En estudios in vitro e in vivo se ha comprobado una disminución del tamaño del mioma uterino por encima del 50% tras la administración de antagonistas de la progesterona. La toma de uno u otro fármaco debe ser consensuada y analizada por los especialistas debiendo tenerse en cuenta la variabilidad individual de las pacientes y sus características propias.
Los sistemas autocrinos y paracrinos son los encargados de regular la proliferación celular y el desarrollo de los órganos a través de la producción local de factores de crecimiento y hormonas. Sin el receptor apropiado al que pueda engancharse una hormona circulante, ninguna célula reacciona a un factor de crecimiento ni hormona determinada independientemente de su nivel en sangre.
Por tanto, hay una serie de receptores que interviene de forma muy directa en la formación y crecimiento de los miomas uterinos. Estas sustancias tienen una intervención todavía por definir en cuanto a intensidad e importancia pero sí queda clara su relación con la proliferación del mioma uterino. Algunos ejemplos de estas sustancias son: Factor de crecimiento endotélico, factor de crecimiento insulínico, la prolactina, la hormona del crecimiento, etc.
Conforme va avanzando el desarrollo normal de los miomas uterinos y su crecimiento se va alargando en el tiempo, es posible que los miomas uterinos (que en su origen están formados a partir de células musculares), sufran una serie de degeneraciones y transformaciones en el interior de los mismos que provoquen una variación en la formación interna de cada uno de ellos y sus características macro y microscópicas. Este tipo de degeneraciones se clasifican en:
Los principales síntomas de los miomas uterinos dependen de la tipología que presente la paciente. Dependiendo de su localización, número y tamaño será más frecuente uno u otro síntoma. A continuación procedemos a nombrarlos y explicarlos con más detenimiento:
Este es el síntoma principal por el que acuden las mujeres a las consultas del médico especialista en atención primaria o al ginecólogo. Generalmente se trata de una mujer mayor de 35 años en la que ha aparecido una alteración en el ciclo normal ovulatorio con sangrados mayores en tiempo o cantidad o con la aparición de sangrados vaginales, de mayor o menor cuantía, en los días intermenstruales.
Dependiendo de las características de las alteraciones producidas, es posible que determinadas mujeres puedan presentar episodios más o menos continuados de anemia crónica o ferropénica.
Este tipo de sintomatología es otro de los síntomas más habituales del mioma uterino. Generalmente este tipo de molestias es más común en el mioma subseroso, sobre todo, debido a su crecimiento hacia fuera del interior del útero. La mujer que acude a la consulta del especialista o del médico de atención primaria suele referir sensación de pesadez o leves molestias en determinados momentos del ciclo durante la menstruación.
Normalmente no suele interferir en su día a día, aunque es posible que en determinados momentos presente picos de dolor más intensos. Habitualmente, se suelen solucionar analgésicos. Evidentemente la relación entre el tamaño y el número de miomas uterinos es directamente proporcional al dolor o sensación de pesadez.
Este tipo de sintomatología no suele aparecer como primera o segunda causa de consulta, sino que es fruto de una anamnesis más profunda y extensa por parte de los médicos en el desarrollo normal de una consulta sanitaria, generalmente por otros motivos médicos. Este tipo de sintomatología se debe al crecimiento de los miomas, generalmente del tipo subseroso, de manera que comprimen estructuras u órganos colindantes al útero.
De forma significativa las principales sintomatología son: alteraciones urinarias, con un aumento en el número de micciones, sobre todo durante la noche; alteraciones intestinales, con aumento del estreñimiento o acúmulo de gases; y aumento del perímetro abdominal.
Este tipo de relación no puede concebirse como una relación directamente causal e inherente a la presencia de mioma uterino aunque se ha comprobado que puede provocar determinadas alteraciones funcionales y anatómicas en el interior del útero que favorecen una menor posibilidad de alcanzar con éxito un embarazo y, si éste se produjera, una mayor tasa de abortos comparado con la población general (un 24% más sobre todo en aquellas mujeres que poseen miomas uterinos múltiples).
Algunas de las alteraciones que pueden provocar un aumento de la tasa de abortos en mujeres con miomas uterinos son las alteraciones en el contenido del útero dificultando la entrada de los espermatozoides a las trompas de Falopio o la bajada de los óvulos impidiendo la unión de los gametos y la fecundación o la distorsión de las paredes internas del útero dificultando la implantación del óvulo fecundado en sus paredes.
Además, la alteración anatómica y funcional del sistema vascular que nutre al útero, impidiendo la llegada de sangre para la formación del feto así como problemas hormonales que impidan la progresión del feto durante los primeros días tras la concepción.
El diagnóstico de los miomas uterinos suele ser rápido y generalmente efectivo una vez el médico especialista o el médico de atención primaria ha sospechado la presencia del mismo. Generalmente con una ecografía abdominal o transvaginal es posible detectar la presencia de miomas uterinos, su localización y su tamaño.
En el caso de la preparación para una posible intervención de miomas uterinos, puede ser conveniente la realización de otras pruebas diagnósticas un poco más invasivas que concreten de forma aún más exacta el diagnóstico de miomatosis uterina. Estas pruebas diagnósticas son:
El tratamiento para la resolución definitiva de los miomas uterinos siempre debe de ser quirúrgico. Es posible que en el porcentaje de mujeres que padecen miomas uterinos asintomáticos el mejor tratamiento desde el punto de vista médico sea la actitud expectante, dejando ver la evolución de los mismos y si aparecen síntomas o no.
En aquellos casos en los que se presenten mujeres que padecen miomas uterinos y que muestren cualquiera de las sintomatologías previamente explicadas, es preciso actuar desde un punto de vista más enérgico.
En determinadas ocasiones, sobre todo en miomas de gran tamaño, es posible intentar un tratamiento farmacológico con antagonistas de progesterona o antagonistas de GnRH con el fin de disminuir el tamaño de los mismos, siendo el tratamiento farmacológico conservador suficiente para controlar el sangrado en algunos casos, al menos durante un tiempo, o al menos es capaz de disminuir el tamaño de los miomas y hacer posible su extracción mediante técnicas quirúrgicas.
De cualquiera de las maneras, el tratamiento definitivo para los miomas uterinos es la intervención quirúrgica. A continuación describimos los procesos más habituales mediante los cuáles se extirpan los miomas uterinos:
Técnica quirúrgica por elección en la cual se introducen finos tubos de material estéril equipados con una lente óptica en el interior de la cavidad abdominal con el fin de visualizar el útero desde el interior. La realización de otras 2 incisiones extra permite al cirujano introducir brazos quirúrgicos con material articulado que permita manipular, cortar y extraer los miomas uterinos.
Generalmente ésta se considera la técnica de elección debido a su menor morbilidad, menor estancia hospitalaria y menores problemas postoperatorios. A pesar de todo, los resultados a largo plazo de la miomectomía por laparoscopia son equiparables a los de la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal.
Técnica quirúrgica en la que se realiza la extirpación de los miomas uterinos mediante una incisión en la pared abdominal para que el cirujano pueda acceder a la cavidad pélvica desde el exterior.
Técnica quirúrgica mínimamente invasiva en la que se introduce un tubo equipado con una lente óptica a través de la vagina y del cuello del útero para poder visualizar el interior de la cavidad uterina. En ese mimo aparataje es posible inserción de otros instrumentos quirúrgicos que, en el caso de que fuera necesario, sería posible extraer pequeños miomas uterinos submucosos. Se trata de una técnica mínimamente invasiva aunque acotada a casos muy específicos.
La elección de la técnica quirúrgica para la extirpación de miomas uterinos siempre es dependiente de la opinión del cirujano y de las características individuales de la paciente. Es por ello que las indicaciones se explican de forma general siendo necesario un estudio concienzudo e individual de cada enfermedad y de cada paciente.
En la extracción de miomas uterinos, sobre todo de gran número o de gran tamaño, y en mujeres sin deseos genésicos (tener hijos) o ya cumplidos, es posible valorar la realización de una histerectomía total (operación que implica la extirpación completa del útero), sobre todo en aquellas mujeres con gran clínica de sangrado en las que las técnicas quirúrgicas menos invasivas no aseguren una mejoría completa de la patología por la cual van a ser intervenidas.
De todos modos, si es posible, una de las opciones más recomendables es la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal, que explicamos a continuación.
De forma previa a la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal es necesario seguir una serie de pasos para que la cirugía sea todo un éxito, entre los cuáles encontramos una visita previa con el especialista para confirmar el diagnóstico y la técnica a utilizar, un preoperatorio y una consulta con el anestesista. A continuación explicamos todos estos pasos detalladamente:
En la primera consulta con el especialista en ginecología el paciente va a poder explicar los síntomas y signos que le acontecen. En este acto médico el paciente debe aportar todos los estudios y resultados que le hayan realizado para diagnosticarle la patología actual de manera que el especialista ginecólogo pueda completar su sospecha diagnóstica de la mejor forma posible y afinar más en la indicación de la intervención quirúrgica así como en el tipo y tiempo de la operación.
En el transcurso de la entrevista, es posible que el especialista ginecólogo necesite realizar alguna prueba extra que sea necesaria para confirmar el diagnóstico de miomas uterinos o que apruebe otro punto de vista. En ese sentido, cualquier prueba adicional se puede gestionar con el departamento de atención al paciente para poder acceder a las mismas en la mayor brevedad posible y en las mejores condiciones.
En esta entrevista, la paciente puede y debe preguntar todas aquellas dudas que le asustan o le preocupan entablando con ello la relación médico-paciente que beneficie en lo máximo posible el tratamiento final.
Si tras la valoración por parte del profesional médico y la resolución de dudas o cuestiones por parte del paciente se acuerda entre ambos la realización de una intervención quirúrgica para solucionar de forma definitiva los miomas uterinos, se procederá a escoger una fecha para la realización del preoperatorio, la consulta con el anestesista y la fecha y hora de la miomectomía abdominal.
El preoperatorio antes de la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal es un momento importante dentro del proceso de enfrentarse a una intervención quirúrgica. La paciente debe acudir al hospital en la fecha que ella y su médico han acordado con anterioridad. Una vez en el hospital se procederá a la realización de las tres pruebas necesarias.
Por un lado la realización de una analítica sanguínea completa, compuesta por un hemograma, una coagulación y una bioquímica.
Con este tipo de prueba preoperatoria, el anestesista puede objetivar el número de plaquetas, si el paciente presenta un problema en la coagulación de la sangre, si existe o no anemia, si hay signos de infección y si los electrolitos sanguíneos como el sodio y el potasio se encuentran en una concentración adecuada en la sangre. Todos estos datos son importantes para asegurar que la técnica anestésica se va a realizar en las mejores condiciones clínicas del paciente.
En segundo lugar, la realización de un electrocardiograma. El electrocardiograma nos da información sobre el funcionamiento del corazón en cuanto a ritmo, alteraciones estructurales y conducción. Verificar la normalidad de la actividad cardiaca es fundamental para evitar sorpresas en el transcurso de la anestesia.
Por último la realización de una radiografía de tórax o de pecho. En esta prueba diagnóstica el anestesista puede observar si el paciente presenta alguna alteración ósea en el tórax o pecho, si la tráquea se encuentra correctamente alineada y para descartar cualquier otra alteración o signos incipientes de infección.
Tras la realización de las pruebas preoperatorias comentadas en el apartado anterior, se producirá ese mismo día u otro, según el consenso alcanzado entre la paciente y el anestesista, la consulta de anestesia antes de la intervención quirúrgica.
En esta consulta el especialista en anestesia que va a acompañar al paciente durante la intervención puede interpretar los resultados de las pruebas realizadas y realizar una historia clínica completa a la paciente buscando medicación habitual u otras patologías crónicas que afectan de forma permanente o puntual a la paciente.
Toda esta información es básica e imprescindible para que el anestesista pueda elegir la forma más adecuada de anestesia para la persona que se va a someter a la operación de miomas uterinos. Es este momento también el adecuado para que el paciente pregunte todas aquellas dudas que le surjan sobre el tipo de anestesia y su recuperación posterior. En el caso de la operación de miomas uterinos mediante miomectomía abdominal la anestesia utilizada es de carácter general.
El paciente debe acudir el día en el que se le ha citado para el ingreso previo a la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal. En ese momento es importante acceder a la clínica con toda la documentación debidamente cumplimentada y entregarla en la recepción. Tras ello, se le asignará una habitación individual con cama de acompañante y se le llevará a ella donde permanecerá hasta el momento de la operación de miomas uterinos.
A partir de ese momento es necesario que el paciente cumpla con todas las indicaciones que le aportará el personal de enfermería a cargo de la planta quirúrgica.
En la operación de miomectomía abdominal suele ser normal que el paciente reciba indicaciones para efectuar una adecuada limpieza de colón. Si el ingreso es la noche anterior a la intervención, el paciente recibirá instrucciones y el material para poder realizar una limpieza adecuada de los intestinos. Si el ingreso es el mismo de la intervención, estas instrucciones se le habrán suministrado con anterioridad y deberá haberla realizada en su casa el día anterior.
La razón médica por la cual es necesaria la limpieza adecuada de los intestinos es para facilitar el manejo al cirujano durante la intervención, disminuyendo con ello las posibles complicaciones que pudieran ocurrir durante el transcurso de la misma.
También es muy probable, que el mismo día de la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal, ya sea en el propio quirófano u horas previas al inicio de la cirugía, se le administren al paciente antibióticos de forma profiláctica para evitar posibles infecciones postoperatorias.
Llegada la hora de la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal se procederá a conducir a la paciente a la sala quirúrgica donde le esperan el anestesista, el cirujano ginecólogo y uno o dos componentes del equipo de enfermería.
En ese momento el anestesista que asistió a la paciente en la consulta de preanestesia, el cual objetivará la normalidad de las constantes vitales de la paciente y, de no haberlo hecho previamente, procederá a canalizarle una vía venosa periférica a través de la que se procederá a la administración de los fármacos anestésicos y a la dosis de antibiótico si fuera necesaria.
A partir de ese momento el anestesista no se separará del paciente durante toda la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal asegurándose de la perfecta monitorización de las constantes vitales del mismo.
Una vez la paciente se encuentra bajo los efectos de la anestesia y se encuentra estable, el cirujano ginecólogo procederá a la colocación del cuerpo de la paciente en la camilla para la miomectomía abdominal. Se procederá a la limpieza de la pared abdominal con sustancias antisépticas y se colocará un sondaje vesical para monitorizar la diuresis horaria.
Posteriormente se pondrán los campos estériles (paños totalmente esterilizados que permitirán al equipo de cirujanos trabajar con la máxima comodidad y fiabilidad posible y disminuir al mismo tiempo la posibilidad de infecciones intraoperatorias).
A continuación, el cirujano procederá a iniciar la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal:
La duración aproximada de la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal varía entre 45 y 120 minutos, dependiendo de la cantidad de miomas, su tamaño o las características propias de la paciente.
Tras finalizar la sutura, se inicia el despertar de la paciente, permaneciendo ésta en quirófano hasta que pueda hablar y moverse por si misma. Tras ello se la llevará a la sala de reanimación.
Tras las finalización de la operación de miomectomía abdominal, la paciente es llevada a la sala de reanimación, donde permanecerá varias horas hasta que sus constantes vitales se hayan restablecido y los efectos de la anestesia hayan desaparecido por completo. La derivación a su habitación se realizará cuando la paciente esté totalmente recuperada y allí se iniciará la recuperación postoperatorio en el hospital.
Las primeras horas tras la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal estarán marcadas por la dieta de la paciente, la cuál será nutrida e hidratada a través de unos goteros. Tras ello, la mejora en la dieta se realizará de forma progresiva, intentando primero la ingesta de líquidos, después de alimentos semilíquidos, luego blandos y por último alimentos más consistentes, hasta que la paciente pueda realizar una dieta normal antes de abandonar el hospital 2 días después de la cirugía.
Durante las primeras 24 horas el equipo de enfermería le quitará la sonda vesical a la paciente buscando la micción espontánea, la cuál se suele recuperar sin problemas el último día de estancia postoperatoria.
Por otra parte, las primeras horas tras la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal se basan principalmente en el reposo de la paciente, mientras que en las siguientes se intenta que se mueva lo antes posile, ya que ésto ayuda a adelantar la recuperación y se asegura la fijación de las estructuras anatómicas suturadas.
En el tiempo que la paciente pase en el hospital tras la extirpación de los miomas uterinos, el equipo de enfermería le explicará cómo realizar la limpieza de la herida y le instruirán con las acciones y medidas que debe tomar para evitar complicaciones durante la recuperación postoperatoria en casa
El alta hospitalaria se recibe a los 2 días tras la operación siempre y cuando no hayan surgido complicaciones como sangrados, infecciones, dificultad para orinar, intolerancia a una dieta normal, etc.
Recuperación en casa tras la operación de miomas uterinos
Ya en casa, la paciente deberá realizar un cuidado atento de la herida quirúrgica para evitar su infección. Deberá limpiarla y cambiar los vendajes a diario siguiendo las instrucciones que se le habrán dado en el hospital. Dos semanas después de la operación de miomas uterinos, la paciente tendrá la primera consulta con el cirujano para ver cómo evoluciona.
En el caso que durante la consulta el cirujano vea que todo está bien, le quitará los puntos y le dará cita para 15 días después, momento en el que suele darse el alta definitiva.
La vuelta a las actividades normales se puede llevar a cabo después de la primera semana de postoperatorio, siempre y cuando no se realicen esfuerzos físicos excesivos, mientras que la recuperación total y definitiva puede alargarse entre 4 y 6 semanas.
Una vez recuperada, la paciente no tiene por qué tener problemas para tener hijos o sangrados adicionales. Siendo importante acudir al ginecólogo ante cualquier duda.
La miomectomía abdominal, tal y como hemos explicados con anterioridad, se realiza sobre todo en mujeres en edad fértil con deseos de concebir con posterioridad que presenten miomas uterinos de gran tamaño o que por las características propias de la paciente o de las lesiones uterinas no son subsidiarias de intervención mediante otro tipo de intervenciones quirúrgicas.
Además, el alivio de los molestos síntomas, en ocasiones dolorosos, es algo muy importante y la razón principal por la que se lleva a cabo la intervención.
Otra ventaja de la técnica de miomectomía abdominal es que el paciente tiene gran visibilidad y maniobrabilidad durante la intervención, por lo que los errores son menos comunes.
Evidentemente la extirpación de los miomas uterinos mediante técnica mínimamente invasivas como la laparoscopia o la histeroscopia permiten una recuperación posterior más cómoda y con menos posibilidades de complicaciones, siempre y cuando, los cirujanos cuenten con la experiencia necesaria para este tipo de intervenciones.
En lo que respecta a los riesgos de la operación de miomas uterinos por miomectomía abdominal, son los mismos que en cualquier otra intervención trrealizada haciendo uso de cirugía general o cirugía de carácter mayor.
Por otro lado, la tasa de reinfección y sangrado, a pesar de que son muy bajas, suelen ser algo más elevadas en la miomectomía abdominal en comparación con la intervención de miomectomía mediante la histeroscopia, intervención mucho menos invasiva pero sólo indicada para miomas de menor tamaño o casos puntuales.
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