¿En qué consiste la malla quirúrgica para reparar las hernias?

• Las mallas quirúrgicas son de material estéril, lo que permite su implantación permanente en el cuerpo.
• El material de las mallas quirúrgicas más utilizado es el sintético, aunque hay varios tipos.
• La malla quirúrgica se utiliza habitualmente para la reparación de hernias abdominales.

La malla quirúrgica es una malla de material estéril, indicada para implantarse dentro del cuerpo, bien de forma permanente o bien de forma temporal.

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Las mallas quirúrgicas tienen una firmeza parecida a la del acero, aunque muchísima menos densidad. Son estables y tienen mucha durabilidad al encontrarse en contacto con los tejidos. Tiene dos funciones principales: reforzar las zonas en las que hay tejidos blandos o debilitados y actuar como punto de apoyo de órganos y vísceras que se están saliendo de su estructura anatómica.

Su aplicación más común es en la reparación de hernias, en el prolapso de órganos pélvicos y en la incontinencia urinaria de esfuerzo. En general, para reforzar tejidos de diferentes zonas de la anatomía humana. La colocación de la malla en caso de hernia, mantiene a las vísceras en su lugar, hasta que el propio organismo genere tejido para mantenerlas en su lugar.

Cuando se inserta una malla en el organismo, el cuerpo reacciona ante un elemento extraño, por lo que se suele producir una inflamación aguda, que puede incluso terminar en fibrosis (formación patológica de tejido fibroso). Al implantar una malla, el paciente puede sentir molestias al moverse, debido a la rigidez de esta y a la formación de la pertinente cicatriz. Por eso, suelen usarse mallas ligeras y con poros más grandes.

Hacia 1800, los médicos ya empezaban a darse cuenta de que en ocasiones era necesario reforzar las paredes del abdomen tras algunas intervenciones. Pero hasta 1959 no se introdujo la malla de polietileno, de la mano de Francis Usher.

En 1945, Earle Shouldice teoriza sobre las mallas y desarrolla una serie de conceptos que hoy son básicos en relación a las mallas quirúrgicas.

En 1948, se apuntó el uso de una malla de nylon para reparar una hernia, de la mano de Acquaviva y Bourret, dos cirujanos de origen francés.

En 1968, el Dr Irving L. Lichtenstein comenzó a realizar intervenciones quirúrgicas de hernia en las que colocaba una redecilla para evitar que las vísceras se salieran.

Las mallas quirúrgicas pueden estar hechas de material absorbible (poliglactina 910) o de material no absorbible (fibras de poliéster o polipropileno entre otras). Las mallas suelen estar tejidas a través de un proceso que entrecruza cada unión de cada una de las fibras, de manera que se obtenga elasticidad en ambas direcciones. Como resultado, se puede cortar la malla sin que se deshilache.

Características comunes a todas las mallas quirúrgicas, sean del tipo que sean:

• Flexibilidad, para prevenir rozaduras en otras zonas y para mantener su integridad.
• Porosa, para favorecer el drenaje y el crecimiento de fibras.
• Inerte químicamente, para evitar mayor inflamación.

En concreto, las mallas para las hernias, deben incorporar también las siguientes características:

• Resistencia a la tensión.
• No deformarse con los fluidos corporales.
• No producir alergias.
• Resistir la deformación mecánica.
• Adecuarse al proceso de cicatrización y de interacción de las células.

Su uso más extendido es en las hernias. Cuando se implanta una malla quirúrgica para la corrección de una hernia, lo que se hace es colocar en su lugar las vísceras que se estaban saliendo y retenerlas ahí mediante la malla.

En función de la patología del paciente y de otras muchas variables relativas a este y a su enfermedad, es el médico quien debe decidir qué tipo de malla se le colocará, para que se coloque la malla ideal y que se quede ahí de forma permanente y no traiga complicaciones en el futuro.

Dependiendo del origen de los materiales, las mallas para hernias abdominales pueden ser:

• De origen biológico: Se suelen tomar de los propios tejidos del paciente, o de otros pacientes, incluso de algunos animales.
• De origen metálico: En el pasado, se usaban metales como el acero, la plata o el tantalio, combinados con fibras de carbono. Dejaron de usarse porque constituían un factor de incremento de riesgo de cáncer.
• De origen sintético: Este tipo de malla se queda flexible, así que no altera la cicatrización de la herida. Se usa para cubrir y reforzar, para proporcionar soporte hasta que la herida cicatrice.

Las mallas quirúrgicas de origen sintético son las más utilizadas actualmente y pueden ser absorbibles o no absorbibles:

• Las absorbibles se usan cuando el abdomen está muy contaminado y tiene que cerrarse y no volver a abrirse. En este caso la malla se usa como un refuerzo que proporcione un soporte durante el tiempo en el que se produce la cicatrización que genera el tejido que finalmente debe quedarse en ese lugar. Con el tiempo y una vez que se ha generado el tejido pertinente, la malla se reabsorbe en el propio organismo.
• Por otro lado, las mallas no absorbibles deben ser retiradas una vez han cumplido su función dentro del cuerpo del paciente. Aquí se incluye la malla fabricada con polipropileno.

Dentro del origen sintético, los materiales más empleados son el Polipropileno y el politetrafluoroetileno expandido.

• Mallas de polipropileno (PP): Es un tejido sintético, con forma de redecilla que permite que las células del tejido humano se entremezclen con sus fibras y puedan formar un tejido resistente. Es el material más empleado para mallas quirúrgicas, sobre todo para las empleadas en las hernias. Estas mallas se incorporan sin problema al tejido circundante y cuentan con alta resistencia a la tensión y a las infecciones. Una desventaja es que este material puede oxidarse dentro del cuerpo, restándole fuerza con el tiempo, pero al ser un material más inerte y resistente a la contracción que otros, es el que más se usa.
• Malla de ePTFE (politetrafluoroetileno expandido): Es una malla microporosa, suave y flexible. El pequeño tamaño de sus poros frena el crecimiento fibroso. Es un material prácticamente opaco, por lo que resulta más complicada su implantación.

Según los estándares internacionales, se pueden realizar tres tipos de clasificaciones:

Según el tamaño de los poros y comportamiento durante la integración al huésped

• Macroporosas o reticulares (tipo I): formadas por poros mayores de 75μm, compuestas habitualmente por polipropileno o poliéster, flexibles y no absorbibles.
• Microporosas o laminares (tipo II): formadas por poros menores 10-75μm, compuestas habitualmente por politetrafluoretileno expandido, no permiten la propagación de macrófagos y fibroblastos, pero sí de bacterias.
• Mixtas (tipo III): Cuentan con propiedad dual: en su cara parietal: gran integración en la pared abdominal; en su cara visceral: mínima excitación del fenómeno adherencial. Están compuestas habitualmente por polipropileno o poliéster y se les añade una barrera antiadherente en su cara visceral.
• Orgánicas (tipo IV): las mallas de este tipo cuentan con una muy buena integración tisular. No son exactamente mallas, ya que no cuentan ni con trama tejida, ni con poros.

Según la cantidad final de material protésico incluido dentro de la cicatriz

• Alta densidad. 95-110 g/m2.
• Media densidad. 45-90 g/m2.
• Baja densidad. 35-38 g/m2. Se reduce el contenido de polipropileno y de poros de gran tamaño, eso conlleva una reducción de la inflamación y una mejor integración de los tejidos circundantes.

Atendiendo a las indicaciones de uso

• Reparación en interfase tejido o tejido sin contacto con el peritoneo visceral: consiste en una prótesis que debe ser separada de las vísceras abdominales con el fin de evitar la adherencia. Suelen emplearse las de polipropileno, las de poliéster y las de Floruro de Polivinilideno, la elección entre una u otra debe realizarla el médico.
• Reparación en contacto con peritoneo visceral: suelen usarse mallas mixtas y/o de  politetrafluoretileno expandido, para cirugía abierta y para cirugía laparoscópica. En función de lo que determine el cirujano, serán de polipropileno, de poliéster o de politetrafluoretileno expandido.

Las mallas quirúrgicas suelen usarse para reparar las hernias.

Primero se colocan las vísceras en su lugar, después se pone la malla para hacer que se queden en su sitio y no se muevan. Para implantar una malla de polipropileno, suele ser necesario el uso de suturas de polipropileno, ya que la malla de polipropileno puede hacer reacción con otros materiales y hacer que el organismo los identifique como cuerpos extraños y los rechace. Este material tiene una gran resistencia contra ácidos y otras sustancias químicas de nuestro organismo.

Si la malla no es absorbible debe asegurarse, como era de esperar, con suturas no absorbibles, preferiblemente del mismo material de la malla, o grapas.

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Si la malla es absorbible puede asegurarse con suturas que sean absorbibles o no absorbibles o con grapas.

Una vez colocada la malla en su lugar, se va suturando alrededor, procurando hacerlo con una tensión correcta. Posteriormente, la malla sobrante se corta por fuera de la sutura y se quita. A parte de la sutura, existen más formas de sujetar la malla quirúrgica una vez colocada. En los inicios, se hacía con grapas, que en su día se adaptaron a la técnica laparoscópica. La fijación de la malla quirúrgica también se puede realizar con clavos, tanto permanentes como absorbibles, o con adhesivos resistentes a su colocación dentro del organismo.

Tras la implantación de una malla quirúrgica, es frecuente que los pacientes tengan hinchazón en la zona, a causa del líquido que se queda en la zona tras la inserción de la malla. Frecuentemente, este líquido desaparece solo, pero en otras ocasiones es necesario drenar el líquido.

Como en cualquier intervención quirúrgica, es posible desarrollar infecciones, pero no es nada grave, se trata con antibióticos y desaparecen a los pocos días.

Cualquier molestia fuera de lo común, sobre todo en la zona donde se ha colocado la malla, debe ser puesta en conocimiento del médico. Si se padece fiebre, hay que acudir al médico de inmediato.